怎么样来判断心脏支架是否成功中度狭窄到底要不要手术？医生讲清楚

  前段时间，张医生遇到了一件十分诡异的事情，门诊的一位病人家属，把他父亲的心脏支架后的片子拿给张医生看，还问张医生这个手术算不算成功？张医生当时就有点发懵，因为诊室的门口明明写着，为何他要拿一张心脏血管造影的片子让张医生看？于是张医生就问他：是不是挂错号了？

  他立刻否认，并说：“张医生，我知道你的门诊主要看神经科，但是我就是想让你帮忙看看我爸爸的片子，是否成功了？”我反复跟他说：这不是我的专业，做做科普还可以，真正看病是不行的，法律也不允许。可他就是不同意，非要让张医生看一看。后来，经过好久的交流，张医生才弄明白他的顾虑。

  张医生原以为，自己这些年一直在做健康科普，有了一定的知名度，他是慕名而来。可现实却是啪啪打脸，他之所以找到张医生，是因为手术后，他父亲还有一定的症状，所以，他对手术是否成功产生了怀疑。

  聊到这里问题就出现了，他明明可以找一个心内科医生问，为何还要找到张医生呢？这是因为，他害怕心内科医生之间都认识，会互相袒护。听他这样说，张医生又问他，为何不找其他医院的心内科问呢？他给张医生的答案是：你们医生之间都有默契，不会互相拆台。面对他这样的质疑，张医生哭笑不得，但最后还是让他退了号，去挂真正的心内科医生。

  聊到这里，有个问题朋友们发现没，现在，医学是在不断地进步着，可是医患之间的信任度却没有一点进步，这也是开篇张医生提到这件事发生的最终的原因。这样的事该怎么评价呢？

  张医生曾经认为：医生生涯中最大的难关是学习技能，不过慢慢地我发现，其实学习并不是最困难的部分，就连高强度的工作也算不上是最可怕的。其实，医生最难的地方在于，清楚自己的能力极限在哪里，哪些东西是自己无力控制的，从医了这么久，张医生感到最无力的，恐怕就是医患之间的信任，是因为医学有太多的不确定性，这些不确定性，就会影响到医患之间的信任。话题扯得有点远，咱们还是回到咱们前面提到的一个问题，冠状动脉手术后，怎么样来判断手术是否成功呢？

  这个在诊室是不能讲的，但在科普作品中是可以讲的，就如同一位博主常说的玩笑话，咱们主打一个不专业！根据文献中的定义，成功的冠状动脉介入治疗通常是指目标病变残留狭窄小于30%。朋友们不用担心，这在实际临床实践中，是非常容易实现的目标，而且，现实也是，冠状动脉支架植入术具有较高的成功率

  当然，真实的生活中，还有一种成功率，叫做影像学成功率，这是一个更为宽松的指标，在一项研究中，98.9%的患者实现了影像学成功。它是指成功引导支架植入，残余狭窄小于50%，且无重大影像学并发症，就可以称为影像学成功。

  看到这里，很多朋友会产生了质疑，你们医生把成功的标准定的这么低，是不是有点不负责任啊？其实，原因在张医生以往的作品中反复解释过，我们的血管是有强大的代偿能力的，也就是说，在一般的情况下，血管不必特别努力工作，就能够完全满足身体需要，因此，稍微有一点狭窄，是不可能影响血管功能的。

  正是由于这方面的原因，医生们把冠状动脉狭窄分为轻度、中度和重度狭窄3个等级，具体的分级方法是：轻度，血管狭窄面积50%；中度、血管狭窄面积在50%-70%；重度、血管狭窄面积70%。一般轻度是不需要手术的，而且，前文中提到的两种成功率，都是包含在轻度内的。重度狭窄，需要手术治疗。

  最让人感到纠结的其实是中度狭窄，因为在这个范围内，既可以手术治疗，也可以再一次进行选择保守治疗，莫能两可是最让人感到头疼的。聊到这里，咱们今天要聊的第二个问题就出现了，冠脉狭窄50%-70%的病人在药物治疗和介入治疗之间的选择标准到底是什么？

  答案看上去并没那么复杂：冠脉狭窄50%-70%的朋友在药物治疗和介入治疗之间的选择标准，主要根据是不是真的存在心肌缺血的证据，以及病变的具体情况。

  首先，我们要做的就是心肌缺血的评估，对于狭窄程度在50%-70%之间的冠脉病变，传统上更倾向于保守的药物医治。然而，近年来的研究表明，即使在无显著心肌缺血的情况下，长期随访中接受药物医治的病人中，急性冠状动脉综合征和非ST段抬高型心肌梗死的发生率仍然较高。

  这表明，我们对于药物医治的效果，可能估计的过高了。因此，对这些朋友，需要结合冠脉功能学检查来评估是不是真的存在心肌缺血。如果存在心肌缺血的证据，我们就需要仔细考虑进行介入治疗。聊到这里，张医生想提醒朋友们，在现实世界，任何一个人都有自己的特点，很多朋友明明狭窄已经很严重的，可是症状并没那么严重，而功能学的检查，是决定这类朋友是否手术的关键证据。

  心脏是保证我们生命正常运行的发动机，若发生问题，后果不堪想象，因此，很多心内科医生总是在说：心脏无小事。这也是医生要为病人做那么多检查的关键原因，哪怕有一丁点风险，医生都不会放心。

  很多朋友会感到麻烦，那么，有没有简单一点的办法呢？张医生的意见是，对于所有经过强化药物医治后，仍有症状的稳定性冠心病病人，都应进行冠状动脉造影检查，根据造影结果明确冠状动脉的狭窄程度以制定相应的治疗方案。

  如果左主干直径狭窄超过50%、或任一冠状动脉直径狭窄超过90%，再或者任一冠状动脉直径狭窄超过70%，但经过功能测定证明此狭窄明显影响心肌供血，都应进行冠状动脉介入治疗。这里张医生想强调的是：这种缺血可能没任何临床症状，所以，朋友们一定要有个概念，没有症状并不意味着没有事。切记切记

  今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。